2023年5月25日，國家礦山安全監察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)遠程監察組對預警系統安全巡查時，發現延安車村煤業集團有限公司下屬富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦分公司(以下簡稱“蘆村二號煤礦”)102工作面回風順槽掘進工作面甲烷傳感器T2超限報警，持續時長12分38秒，最大值3.03%。遠程監察組隨即以《煤礦安全巡查發現問題(隱患線索)轉交通知單》〔2023年第108號〕將相關線索移交陜西局事故調查處組織調查處理。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《國家礦山安全監察局陜西局重大隱患及瓦斯高值超限調查處理實施細則(試行)》(礦安陜〔2023〕59號)等有關法律法規和領導要求，由陜西局和富縣應急管理局組織對蘆村二號煤礦瓦斯高值超限事件開展調查。

　　2023年5月27日，陜西局組織富縣應急管理局成立蘆村二號煤礦瓦斯高值超限事件調查組(以下簡稱“調查組”)，下設技術組、綜合組兩個專業組，對該起事件展開調查。

　　調查組通過談話取證、資料查驗和技術分析，初步查清了瓦斯高值超限產生的經過、原因，認定了施工單位、煤礦企業等相關單位造成瓦斯高值超限的責任，提出了對相關責任人和責任單位的責任追究建議及整改防范措施建議，現將有關情況報告如下。

　　一、事件發生單位及相關單位基本情況

　　(一)蘆村二號煤礦概況

　　蘆村二號煤礦位于陜西省富縣西南部，工業廠址位于富縣張村驛鎮蘆村溝，開采深度+850m至+720m，礦區范圍由11個拐點圈定。礦井隸屬延安車村煤業(集團)有限責任公司，為建設礦井，設計開采規模90萬噸/年，設計服務年限31年。

　　1.建設項目有關情況

　　(1)合法性情況。蘆村二號煤礦2010年經陜西省人民政府(陜政函〔2010〕214號)文件《陜西省人民政府關于礦產資源整合實施方案的批復》批準建設，于2014年1月開工建設，2015年8月由于建設資金短缺停建，2019年9月23日，富縣工業管理局以《富縣復產復工驗收領導小組關于同意富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦復產復工的批復》(富復工發〔2019〕4號)同意礦井恢復建設;2020年6月9日，陜西省發改委以《關于富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦資源整合項目建設工期延期的通知》(陜發改能煤炭〔2020〕757號)，同意項目工期順延24個月至2022年6月9日,2022年10月13日,富縣應急管理局以《關于同意富縣礦業蘆村二號煤礦建設工期的批復》(富應急發〔2022〕50號)同意項目工期順延22個月。

　　(2)行政審批情況。2013年3月22日，陜西省煤炭生產安全監督管理局批復《富縣蘆村二號煤礦煤炭資源整合開采設計》(陜煤局復〔2013〕45號)。

　　2013年7月10日，取得建設項目開工備案登記，2014年1月20日，富縣工業管理局以《關于蘆村二號煤礦開工建設的批復》(富工業發〔2014〕2號)同意項目開工建設。

　　《富縣蘆村二號煤礦煤炭資源整合開采設計》由中煤科工集團北京華宇工程有限公司編制，施工單位為重慶中環建設有限公司，監理單位為蘭州煤炭設計研究院。

　　2.開采條件

　　礦井井田面積175.6537km2，可采的2號煤層是井田內唯一可采煤層，可采厚度0.80～1.05米，平均可采厚度0.87米，傾角0～3°，地質儲量5458萬噸，可采儲量3912萬噸。

　　2號煤層屬特高發熱量煤，是良好的動力用煤，粘結性較強，洗選后是良好的氣化用煤、煉焦配煤。

　　礦井為低瓦斯礦井，井田局部區域賦存油型氣，水文地質類型和地質類型均為“中等”，煤塵具有爆炸危險性。

　　3.礦井建設情況

　　目前，礦井已進入三期工程建設階段。井下共布置6個綜掘工作面，分別為：101工作面帶式輸送機巷、101工作面回風巷、102工作面帶式輸送機巷、102工作面回風巷、西翼回風大巷、西翼帶式輸送機巷。

　　4.證照情況

　　(1)營業執照

　　名稱：富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦分公司

　　統一社會信用代碼：91610628MA6YLCWXXF

　　類型：有限責任公司分公司(國有獨資)

　　負責人：賀延軍

　　成立日期：2019年8月19日

　　營業期限：長期

　　登記機關：富縣行政審批服務局

　　(2)企業采礦許可證

　　采礦權人：富縣礦業開發有限公司

　　礦山名稱：富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦

　　證號：C6100002012121110128110

　　經濟類型：其他有限責任公司

　　開采礦種：煤

　　開采方式：地下開采

　　生產規模：90萬噸/年

　　有效期限：2022年12月14日至2025年12月14日

　　發證機關：陜西省自然資源廳

　　(3)董事長安全生產知識和管理能力考核合格證

　　姓名：賀延軍(董事長)

　　證號：610632196706191019

　　有效期限：2021年4月19日至2024年4月18日

　　發證機關：陜西省應急管理廳

　　5.安全管理機構設置情況

　　蘆村二號煤礦實行公司、部室二級安全管理模式。公司董事長(礦長)賀延軍主持公司全面工作，總工程師薛海濤負責公司技術工作，為公司技術負責人，副總經理(安全礦長)周永新主管公司安全工作，負責職工教育培訓、隱患排查等工作，副總經理(生產礦長)胡立紅負責礦井采掘生產管理工作，副總經理(機電礦長)郭林負責礦井機電運輸管理工作。

　　公司設有綜合辦公室、生產調度室等10個部室：生產調度室經理(主任)李濤，安全監察部經理王曉軍，通防部經理(副總工程師)梁建軍，機電管理部經理(副總工程師)賈寶全，生產技術部副經理王軍龍主持工作，環境保衛部經理張潘東，財務資產部經理薛乃強，物資供應部經理王海寧，經營計劃部副經理苗雨主持工作，綜合辦公室經理(主任)馬建斌。

　　(二)延安車村煤業(集團)有限責任公司概況

　　1.基本情況

　　延安車村煤業(集團)有限責任公司為延安能源化工集團有限責任公司全資子公司，是市屬大型國有煤炭生產企業，位于延安市子長市余家坪鎮寺灣便民服務中心劉家鹼村。公司成立于2014年9月，注冊資金10億元，資產總額207億元，現有職工3955人。公司擁有全資子公司6個，參股公司2個，其中有生產礦井3對，建設礦井3對。主要分布在子長市和富縣。子長礦區有禾草溝煤業有限公司，核定生產能力500萬噸/年;禾草溝一號煤礦，設計生產能力60萬噸/年;禾草溝二號煤礦，核定生產能力30萬噸/年;車村煤礦一號井，建設礦井，設計生產能力120萬噸/年;富縣礦區有兩對建設礦井，蘆村一號煤礦，建設規模400萬噸/年;蘆村二號煤礦，建設規模90萬噸/年。目前，公司形成產能1290萬噸/年。

　　公司配備董事長、安全、總工程師、生產、機電副總，各類證照證件合法有效。設置有安健環部、生產技術部兩個專職安全生產管理機構，建立有各項安全生產管理制度。

　　2.證照情況

　　(1)營業執照

　　名稱：延安車村煤業(集團)有限責任公司

　　統一社會信用代碼：91610623305677610M

　　類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)

　　法定代表人：陳金拴

　　成立日期：2014年9月23日

　　營業期限：長期

　　(2)安全生產許可證

　　企業名稱:延安車村煤業(集團)有限責任公司

　　統一社會信用代碼:91610623305677610M

　　主要負責人:任軍

　　經濟類型:有限公司

　　許可范圍:煤炭安全生產管理

　　有效期:2022年5月26日至2025年1月29日

　　(三)重慶中環建設有限公司及其蘆村二號煤礦項目部概況

　　1.基本情況

　　重慶中環建設有限公司(以下簡稱中環公司)成立于1953年2月，先后名為煤炭工業部第五十四工程處、四川煤礦建設第五工程處、重慶煤礦建設第五工程處，2008年1月改制更名為重慶中環建設有限公司，隸屬于重慶高速集團全資公司，駐重慶市渝北區服裝城大道2號。公路工程施工總承包壹級;礦山工程施工總承包壹級;市政公用工程施工總承包壹級;隧道工程專業承包壹級。

　　2.證照情況

　　(1)營業執照

　　名稱：重慶中環建設有限公司

　　統一社會信用代碼：9150000020289820XH

　　類型：有限責任公司(法人獨資)

　　法定代表人：賴成軍

　　成立日期：1987年10月17日

　　營業期限：1987年10月17日至永久

　　登記機關：重慶市市場監督管理局

　　(2)建筑業企業資質證書

　　企業名稱：重慶中環建設有限公司

　　證書編號：D150044282

　　法定代表人：賴成軍

　　經濟性質：有限責任公司(法人獨資)

　　資質類別及等級：公路工程施工總承包壹級;礦山工程施工總承包壹級;市政公用工程施工總承包壹級;隧道工程專業承包壹級。

　　發證機關：重慶市住房和城鄉建設委員會

　　(說明：根據2022年12月15日重慶市住房和城鄉建設委員會《關于建設工程企業資質統一延續有關事項的通知》：我市、區(縣)兩級住房城鄉建設主管部門核發的工程助察、工程設計、建筑業企業、工程監理企業資質，資質證書有效期于2023年12月30日前期滿的，統一延期至2023年12月31日)

　　(3)安全生產許可證

　　證號：(渝)FM安許證字[2020]采掘延二0002號

　　主要負責人：賴成軍

　　有效期2020年8月18日至2023年8月17日

　　發證機關：重慶市應急管理局

　　3.項目部管理機構設置情況

　　項目部經理王其建，全面負責重慶中環建設有限公司蘆村二號煤礦項目部安全管理及協調等工作?？偣こ處焺⑴?，具體負責項目“一通三防”、采掘、地測防治水的技術管理及資料整理、收集、審核等工作。生產副經理劉成革，具體負責項目的生產組織、區隊管理及現場隱患整改等工作。安全副經理穆剛，具體負責項目的安全管理、隱患排查治理、安全培訓及安檢員日常工作安排。機電副經理張林，具體負責項目的機電運輸、設備管道安裝、設備選型等機電管理工作。

　　瓦斯高值超限報警事件發生時，項目部經理王其建有事請假不在煤礦(他于5月24日請假離開蘆村二號煤礦，5月28日回到煤礦)，請假期間由總工程師劉攀主持項目部全盤工作。

　　(四)蘭州煤礦設計研究院

　　1.基本情況

　　蘭州煤礦設計研究院是一家具有多種行業工程勘察設計能力的國家甲級綜合性勘察設計單位，成立于1969年11月11日。業務范圍廣泛。持有國家頒發的煤炭行業(礦井、選煤廠)專業甲級、建筑行業(建筑工程)甲級、工程咨詢甲級、工程勘察專業類(巖土工程(勘察))甲級、工程監理甲級、環評乙級、安全評價咨詢機構乙級和煤礦生產能力核定資質證書，甘肅省公路工程丙級證書，地質災害治理丙級證書;設有采礦、選煤、規劃、機械、工業與民用建筑工程、勘察、測量、環保、工程經濟、交通運輸、安全評價等20多個專業，2004年1月12日通過ISO9001質量管理體系認證，2013年8月14日取得環境管理體系、職業健康安全管理體系認證證書。

　　現有職工211人，其中教授級高級工程師3人，高級職稱61人，中級職稱58人。國家注冊執業資格人員118人。

　　設有13個生產部門：礦井所、選礦所、建筑一所、建筑二所、建筑三所、建筑四所、建筑五所、勘察所、環評所、技術經濟所、監理分院、天稱安全評價公司、地質災害防治所;7個職能管理部門：院長辦公室、黨群工作部、人力資源部、生產技術部、市場經營部、財務資產部、多種經營部。

　　2.證照情況

　　(1)營業執照

　　名稱：蘭州煤礦設計研究院

　　統一社會信用代碼：91620000438000849N

　　法定代表人：王海濤

　　成立日期：2004年2月16日

　　經營期限：2004年02月16日至2034年2月15日

　　登記機關：甘肅省工商行政管理局

　　(2)工程監理資質證書

　　企業名稱：蘭州煤礦設計研究院

　　證書編號：E162000745

　　法定代表人：王海濤

　　經濟性質：全民所有制

　　資質類別及等級：礦山工程監理甲級;房屋建筑工程監理甲級

　　經營期限：有效期至2021年12月31日

　　發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部

　　(說明：1、根據《甘肅省住房和城鄉建設廳關于建設工程和房地產開發企業資質延續有關事宜的通知》(甘建服【2021】385號)，甘肅省住房和城鄉建設廳核發的工程勘察、工程設計、建筑業企業、工程監理企業資質、資質證書期于2021年12月31日至2022年12月30日屆滿的，統一延期至2022年12月31日;2、根據2022年10月28日《住房和城鄉建設部辦公廳關于建設工程企業資質有關事宜的通知》：一、我部核發的工程勘家、工幢設計、建筑業企業、工程監理企業資質，資質證書有效期于2023年12月30日前明滿的，統一延期至2023年12月31日，上述資質有效期將在全國建筑市場監警公共服務平臺自動延期，企業無需換領資質證書，原資質證書仍可用于工程招標投標等活動。)

　　3.駐礦監理機構設置情況

　　2014年4月，蘭州煤礦設計研究院和富縣礦業開發有限公司簽訂了《富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦及選煤廠》項目委托監理合同。項目監理部配備監理人員4人，分別為：總監理工程師虎小珍、礦建專業監理工程師劉文亮、礦建專業監理工程師陳田升、安裝專業監理工程師曹澎鮮。

　　二、瓦斯高值超限區域基本情況

　　瓦斯高值超限發生時，蘆村二號煤礦井下布置有101工作面帶式輸送機巷、101工作面回風巷、102工作面帶式輸送機巷、102工作面回風巷、西翼回風大巷、西翼帶式輸送機巷6個綜掘工作面。瓦斯高值超限發生在102工作面回風巷綜掘工作面。

　　(一)102工作面回風巷地質概況

　　102工作面回風巷位于一采區東北部，101工作面北部，三條大巷相互間隔50m。102工作面回風整體形態為南高北低，由于隱伏小斷層較發育，巷道局部有抬升，煤層底板標高+770m～+760m，煤層傾角平均3°，煤層賦存穩定。2號主采煤層含0～1層夾矸，煤層中的夾矸厚度0～0.1m，巖性以泥巖為主。煤層頂底板巖性以泥巖為主，細砂巖次之，個別粉砂巖。煤層埋深390～500m，一般390～450m。2022年6月，陜西省煤炭科學研究所編制的《富縣礦業開發有限公司蘆村二號煤礦2號煤層瓦斯基礎參數測定報告》顯示，測定區域內2號煤層瓦斯含量為2.04—3.20m3/t，2號煤層殘存瓦斯含量為0.87m3/t，煤層瓦斯壓力為0.190—0.453MPa，瓦斯放散初速度△p=18，煤堅固性系數f=0.74。

　　(二)102回風巷掘進作業規程編制和實際掘進情況

　　2021年11月,重慶中環項目部編制并審批了《102回風巷掘進作業規程》。102回風巷設計長度為2361m，巷道開口坐標X：3970896.700，Y：36589053.600，Z：766.450，掘進方位360°，102工作面回風巷沿煤層底板1m層位破底掘進，2022年1月開始掘進，事件時回風巷已掘至1087m，矩形斷面，掘高3.2m、掘寬4.3m，裝備MQT-130/3.2C型液壓錨桿鉆機，巷道采用錨桿+錨索+網片+噴漿聯合支護。頂部錨桿采用左旋無縱筋井下專用錨桿，規格φ22×2200mm，錨桿托盤規格120mm×120mm×10mm，間排距800mm×800mm，排列方式為矩形布置;左側錨桿采用左旋無縱筋井下專用錨桿，規格φ22×2200mm，錨桿托盤規格120mm×120mm×10mm，間排距900mm×800mm，排列方式為矩形布置;右幫及右拱部錨桿采用玻璃鋼錨桿，規格φ22×2200mm，錨桿托盤規格120mm×120mm×10mm，間排距900mm×800mm，排列方式為矩形布置，錨索采用φ21.8mm鋼絞線錨索，長度7300mm，布置方式“3-3-3”，間排距800mm×1600mm;選用EBZ-200R型綜掘機掘進，一般由巷道中下部進行掏槽，工作面掘進最大控頂距1900mm，最小控頂距300mm，循環進尺1600mm，當巷道頂板出現裂隙、滑面、局部頂板冒落時控制循環進度為0.8m，最大控頂距縮小至1100mm，短掘短支。

　　根據礦井采掘工程平面圖和礦井井上下對照圖，事件地點標高+794.2m。102工作面回風巷掘進工作面采用FBDNO.8.0(2*55KW)對旋軸流式通風機(一臺運行、一臺備用)，配備直徑為1000mm抗靜電阻燃風筒，對工作面進行供風。局部通風機安設在輔助運輸大巷240米處,配風量657m3/min。事件區域的通風系統如下圖1所示。

　　

 

　　圖1事件區域通風系統圖

　　(三)102工作面回風巷綜掘工作面瓦斯防治情況

　　1、瓦斯防治措施編制實施情況。2023年3月7日，平安煤礦瓦斯治理國家工程中心有限責任公司(以下簡稱“平安公司”)制定了《“一礦一策”、“一面一策”災害治理方案》

　　2023年5月7日，重慶中環項目部制定了《102工作面回風巷11#鉆場油型氣鉆孔施工安全技術措施》。

　　2、工作面傳感器布設情況。102回風巷掘進工作面采用KJ70X型監控系統對巷道內的甲烷、風筒、粉塵傳感器、管道多參數傳感器、管道甲烷、管道一氧化碳傳感器進行實時監測。掘進工作面配置GJC4低濃甲烷傳感器一臺、GCG1000(A)粉塵傳感器一臺;在102回風巷掘進工作面末節風筒上安設一組GFT50/42A(b)風筒狀態傳感器;在主、備風機開關各負荷側安裝二臺KGT9型開停傳感器，回風流在距回風口10-15m處安裝GJC4低濃甲烷傳感器一臺。事件區域的瓦斯傳感器設置如下圖2所示。

　　

 

　　圖2事件區域的瓦斯傳感器設置圖

　　3、超限區域巷道瓦斯涌出情況

　　調取KJ70X監測監控系統102回風巷掘進工作面回風流甲烷傳感器T2密采數據情況：2023年5月25日22時36分39秒之前，監測CH4濃度數值均小于0.2%;22時36分39秒，CH4濃度逐漸升高，至22時39分11秒，CH4濃度到達1%超限報警并對102回風巷掘進工作面全部非本質安全型電源全部斷電;22時36分39秒至22時43分09秒，CH4濃度到達3%高值超限;22時43分09秒至22時43分37秒，CH4濃度持續在3%以上，最高值為3.03%;22時43分43秒至22時51分47秒，CH4濃度降至1.03%;22時51分49秒，CH4濃度為0.89%;22時51分49秒至23時09分55秒，CH4濃度降至0.2%，趨于正常穩定時的瓦斯濃度值。

　　4、102回風巷工作面11#鉆場及3#鉆孔相關情況

　　11#鉆場共設計12個鉆孔，分別為B1、B2、1#、2#、3#、4#、5#、6#(T1)、7#(T2)、8#(T3)、9#、10#。鉆孔設計參數詳見表1：

　　

 

　　表1鉆孔設計參數表

　　鉆孔平面圖、鉆孔剖面、鉆孔斷面圖詳見圖3：

　　

 

　　圖3鉆孔平面圖、鉆孔剖面、鉆孔斷面圖

　　鉆孔施工順序：8#(T3)→7#(T2)→6#(T1)→B1→B2→1#→3#→9#→2#→4#→5#→10#。

　　事發當天，中班工人上班到11#鉆場后，先對3#鉆孔進行退鉆處理。由于3#鉆孔內水量較大無法注漿封孔，工人就向項目部聯絡室匯報，項目部聯絡室下達指令：先連接抽放，待水量變小后再注漿封孔。鉆機司機隨即退鉆后開始下導管和囊袋，并用棉紗臨時封堵3#鉆孔，然后連接管道進行抽采。3#鉆孔發生噴孔時，9#鉆孔已施工鉆進42米。

　　三、瓦斯高值超限相關情況

　　(一)現場作業情況

　　2023年5月25日14時30分左右，重慶中環項目部施工隊副隊長唐開敬主持召開中班班前會。會上唐開敬安排了當班需要完成的工作，并強調了安全注意事項。會后唐開敬對人員工作進行了分工：安排綦廷鐘、陳全福去102回風巷工作面11#鉆場作業。礦方安監員(白鵬輝)、瓦檢員(牛濤)及瓦斯抽放隊(侯艷峰)和項目部鉆機司機(綦廷鐘、陳全福)、瓦檢員(任鵬博)、安監員(江福勤)到達102回風巷工作面11#鉆場后，任鵬博檢測環境瓦斯濃度為0.02%，安監員確認后，開始退出3#孔鉆桿，退鉆完成后，任鵬博檢測鉆孔及環境瓦斯濃度，鉆孔CH4為26.2%，現場環境CH4為0.08%。由牛濤、侯艷峰進行鉆孔驗收。之后鉆機司機發現3#鉆孔內水量較大無法注漿封孔，就向項目部聯絡室匯報，項目部聯絡室下達指令：先連接抽放，待水量變小后再注漿封孔。之后鉆機司機下導管、囊袋、用棉紗封堵3#鉆孔連接管道抽采。隨后，礦方安監員白鵬輝、瓦檢員牛濤，施工方瓦檢員任鵬博、安監員江福勤先后離開現場到其他區域檢查，瓦斯抽放隊侯艷峰也離開了現場。此時，施工現場只有綦廷鐘他陳全福兩人。隨后，綦廷鐘進行9#鉆孔方位角和傾角測量并開始施工，打至42米左右，連接鉆機水管快擺到鉆機跑道上時，陳全福站到鉆機后側對水管位置進行調整的瞬間，3#鉆孔瓦斯噴出連接的抽采管打到陳全福鎖骨上。然后陳全福和綦廷鐘撤出鉆場，綦廷鐘向項目部聯絡室匯報3#鉆孔噴出套管導致陳全福受傷，同時便攜式甲烷檢測報警儀報警，項目部聯絡室通知兩人撤離。

　　(二)超限報警情況

　　2023年5月25日四點班，22時39分11秒至22時51分49秒，102回風巷掘進工作面11#鉆場已連接抽采的3號鉆孔突然噴孔，導致回風流甲烷傳感器T2超限報警，報警時長12分38秒，最大值為3.03%。

　　(三)甲烷電閉鎖情況

　　102回風巷掘進工作面回風流甲烷傳感器T2于2023年5月25日22時39分11秒開始報警，報警濃度1.0%(見圖4);22時39分14秒斷電器切斷工作面總饋電開關，工作面全部非本質安全型電氣設備斷電(見圖5)。

　　

 

　　圖4事件區域的瓦斯傳感器上限報警數據圖

　　

 

　　圖5事件區域的瓦斯傳感器上限斷電數據圖

　　(四)應急響應及處置情況

　　22時37分監控員(賈帥)發現102回風巷掘進工作面甲烷傳感器T2達到預警值(0.5%)，告知調度員(屈志剛)，調度員(屈志剛)立即匯報地面值班領導(周永新)。22時39分11秒瓦斯超限后，調度員(屈志剛)于22時40分通過應急廣播通知停止井下一切作業，所有人員立即升井(通知過程中T2濃度達到1.5%)，22時42分調度員(屈志剛)電話通知夜班井下帶班領導(梁建軍)，組織所有人員升井，同時地面值班領導(周永新)電話通知礦井主要負責人(賀延軍)。26日0時04分井下所有人員升井(共計104人，撤人用時84分鐘)。

　　接到瓦斯超限報告后，車村煤業集團公司相關領導趕赴現場展開調查分析，并組織在礦五樓會議室召開了安全生產警示教育會，迅速對17名相關責任人員作出了處理，并以《關于102回風巷掘進工作面回風流T2甲烷傳感器超限報警事故分析處置報告》(富礦蘆二煤安發〔2023〕24號)文件上報陜西局。

　　四、超限原因及性質

　　(一)直接原因

　　102回風巷掘進工作面11#鉆場3#鉆孔退鉆后，水量較大無法進行注漿封孔，施工人員采用棉紗臨時封堵鉆孔連接管道抽采過程中發生噴孔，導致3#鉆孔瓦斯大量涌出，造成102回風巷掘進工作面回風流T2甲烷傳感器高值超限報警。

　　(二)間接原因

　　1.重慶中環公司蘆村二號礦項目部施工安全主體責任落實不到位。一是中環公司駐礦施工隊瓦斯抽放人員變動頻繁，對抽放隊現場管理人員和監管人員配備不足的問題未及時解決;二是技術管理不到位。事發前102回風巷掘進工作面11#鉆場3#抽采鉆孔在5月22日施工時已出現噴孔，沒有按照《102工作面回風巷11#鉆場油型氣鉆孔設計方案》規定要求另外進行專項設計，也未對3#鉆孔采取可靠的封孔安全技術措施;三是現場安全管理不到位。3#鉆孔發生過噴孔現象后，未強化重點場所的監管，在危險因素未完全排除的情況下組織安排工人作業;四是應急響應處置不及時。3#鉆孔最開始噴孔時間為22時16分，102回風T2傳感器超限報警時間為22時39分，在長達23分鐘時間內，施工方未采取任何措施，導致102回風順槽11#鉆場至T2傳感器之間1000米巷道內處于瓦斯超限狀態;3#鉆孔出現噴孔后，施工人員未及時向礦調度指揮中心匯報，而是報告了項目部聯絡室，聯絡室一直沒有給礦調度室報告，直到22時39分，甲烷傳感器T2超限報警后，礦調度指揮中心通過應急廣播下達緊急撤人命令后，項目部負責人才來到礦調度室匯報，延誤了最佳現場處置和井下緊急撤人時間;五是日常安全教育培訓工作不到位，規程措施學習貫徹落實流于形式，噴孔后現場施工人員未按照《102工作面回風巷11#鉆場油型氣鉆孔施工安全技術措施》要求及時恢復防噴裝置、連接輔助抽采管路，而是直接停機、撤人。

　　2.蘆村二號煤礦對建設項目安全監管主體責任落實不到位。一是對項目部的監督管理不到位，對項目部安全管理職責不能有效落實、技術管理不到位、現場安全管理不到位等問題未進行有效監督。二是現場監管不到位。煤礦當班帶班領導事發當天未到現場進行安全巡檢，煤礦跟班安全員提前離崗，出現噴孔后都不知道;三是鉆孔驗收員現場交接班制度執行不嚴?，F場作業時，鉆孔驗收員未在現場交接班而提前離崗;四是甲乙雙方安全管理溝通聯系不暢通。3#鉆孔發生噴孔后施工人員僅向項目部聯絡室進行了匯報，施工人員及聯絡室均未及時向礦調度室匯報;五是隱蔽致災因素普查工作不到位。煤礦于2022年10月編制的隱蔽致災因素普查報告未做地質勘查工作，不能有效指導油型氣抽采治理。

　　3.監理單位安全責任落實不到位。一是對項目部監督管理不到位，對項目部安全管理職責不能有效落實、技術管理不到位、現場安全管理不到位等問題未進行有效監督;二是現場安全監督不到位，對施工區隊災害治理作業安排掌握不清楚，未能到現場進行安全監管和有效指導。

　　4.上級安全監管責任落實不到位。一是延安能化集團車村煤業有限公司對富縣蘆村二號煤礦分公司的日常監督檢查不到位，督促煤礦安全生產主體責任落實、安全風險管控和隱患排查治理工作不到位;二是富縣應急管理局落實安全生產監管責任不到位，駐礦安全監督員未嚴格履行工作職責，對蘆村二號煤礦的日常監督檢查不到位。蘆村二號煤礦11#鉆場3#鉆孔5月22日出現噴孔，2名駐礦安全監督員都不知情，5月25日第二次出現噴孔時，2名駐礦安全員1人請假外出，另1人對事發情況不清楚，第二天知道后也沒有及時報告縣應急管理局;另外，縣應急管理局原分管煤礦安全監管的副局長自2022年11月調離后至今未重新配備，分管安全監管責任懸空。

　　五、對有關責任人員和單位的處理建議

　　(一)建議給予黨紀處分及行政處罰人員(21人)。

　　1.中環公司駐蘆村二號煤礦項目部(9人)

　　(1)綦廷鐘，男，1984年10月出生，群眾，當班項目部鉆機司機，噴孔后鉆孔封堵安全技術措施執行不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有直接責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處3000元罰款。

　　(2)陳全福，男，1967年12月出生，群眾，當班項目部鉆機司機，噴孔后鉆孔封堵安全技術措施執行不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有直接責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處3000元罰款。

　　(3)朱正剛，男，1976年10月出生，群眾，項目部當班聯絡員，發生瓦斯高值超限報警后，沒有及時報告蘆村二號煤礦調度室，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定建議給予其警告并處罰款3000元。

　　(4)江福勤，男，1989年02月出生，群眾，當班項目部安檢員，對施工作業現場安全檢查不嚴不細，現場安全監管不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷特種作業操作證，調離安檢員崗位;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處3000元罰款。

　　(5)張林，男，1969年10月出生，群眾，項目部機電副經理，當班井下帶班領導，未正確履行安全生產崗位職責，現場安全管理不到位，應急響應處置不及時，事發后未及時報告煤礦，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款4000元。

　　(6)劉攀，男，1985年7月出生，黨員，項目部總工程師，瓦斯高值超限報警事件發生期間主持項目部全盤工作，作為施工方安全技術體系管理第一責任人，技術管理不到位，對施工設計方案執行疏于管理，對安全技術措施的落實監管不嚴，事發后未及時報告煤礦，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款4000元。

　　(7)劉成革，男，1967年4月出生，群眾，項目部生產副經理，作為施工方生產管理主要領導，現場監督管理不到位，事發后未及時報告煤礦，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款5000元。

　　(8)穆剛，男，1988年2月出生，群眾，項目部安全副經理，作為施工方安全管理工作主要領導，現場監督管理不到位，對職工安全培訓教育不到位，事發后未及時報告煤礦，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款4000元。

　　(9)王其建，男，1986年6月出生，黨員，項目部項目經理，事發前已請假。全面負責項目部安全生產工作，未認真履行安全生產崗位職責，項目部安全管理職責不能有效落實，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告并處罰款5000元。

　　2.蘭州煤礦設計研究院蘆村二號煤礦項目監理部(1人)

　　虎小珍，男，1986年09月出生，群眾，蘭州煤礦設計研究院駐蘆村二號煤礦總監。對蘆村二號煤礦建設項目監理不到位，對項目部的監督管理不到位，事發當天未按規定安排人員下井檢查，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第三項、第十二條，建議由蘭州煤礦設計研究院給予其誡勉談話。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告并處罰款1000元。

　　3.蘆村二號煤礦(9人)

　　(1)牛濤，男，1991年03月出生，群眾，當班礦方瓦檢員、鉆孔驗收員，對鉆孔驗收把關不嚴，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷特種作業操作證，調離瓦檢員崗位;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定建議給予其警告并處罰款3000元。

　　(2)白鵬輝，男，1994年04月出生，群眾，當班礦方安檢員，提前離崗，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷特種作業操作證，調離安監員崗位;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定建議給予其警告并處罰款3000元。

　　(3)王旭，男，1990年11月出生，群眾，當班礦方科級跟班干部，當班未到事發現場進行安全檢查，跟班巡查不認真，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款4000元。

　　(4)王曉軍，男，1970年06月出生，群眾，安全副總兼安監部部長，對礦安檢員日常監管不嚴，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告并處罰款4000元。

　　(5)尚濤，男，1978年05月出生，群眾，分管煤礦行政后勤副總經理，當班礦方帶班領導，當班未到事發現場進行安全檢查，帶班安全巡查不認真，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款4000元。

　　(6)胡立紅，男，1972年7月出生，預備黨員，蘆村二號煤礦生產副總經理，對項目部的監督管理不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款3000元。

　　(7)周永新，男，1966年7月出生，黨員，蘆村二號煤礦安全副總經理，對項目部的監督管理不到位，對煤礦安全風險辨識和隱患排查工作檢查督促不夠，對安檢部監管不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予警告，并處罰款4000元。

　　(8)薛海濤，男，1985年2月出生，黨員，蘆村二號煤礦總工程師，作為技術管理體系第一責任人，對施工單位執行設計方案和安全措施、職工教育培訓和煤礦安全隱患排查治理工作監督檢查不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款規定并參照《國家礦山安全監察局陜西局重大隱患及瓦斯高值超限調查處理實施細則(試行)》，建議由車村煤業集團公司對其進行談話提醒。

　　(9)賀延軍，男，1967年6月出生，黨員，蘆村二號煤礦主要負責人，作為安全生產第一責任人，履行安全生產崗位職責不到位，對項目部監管不到位，對施工方工作部署執行不力、溝通協調、聯絡不暢等問題未及時加以解決，對煤礦隱蔽致災因素普查工作不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款規定并參照《國家礦山安全監察局陜西局重大隱患及瓦斯高值超限調查處理實施細則(試行)》，由車村煤業集團公司對其進行談話提醒。

　　5.富縣應急管理局(2人)

　　(1)師會軍，男，1981年05月出生，黨員，駐礦安全員小組組長。未嚴格履行工作職責，對蘆村二號煤礦日常監督檢查不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款規定，建議富縣應急管理局對其予以批評教育，并按駐礦安全員管理規定給予相應處罰。

　　(2)劉奇，男，1993年02月出生，群眾，駐礦安全員。未嚴格履行工作職責，對蘆村二號煤礦的日常監督檢查不到位，對本次瓦斯高值超限報警的發生負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款規定，建議富縣應急管理局對其予以批評教育;并按駐礦安全員管理規定給予相應處罰。

　　(二)對責任單位的處理建議及要求

　　(1)調查組到達該礦時瓦斯超限報警已解除，在瓦斯超限報警后第一時間，該礦已自行組織停止了井下所有建設活動;調查組進駐該礦后責令該礦在調查期間暫停11#鉆場施工配合調查工作，立即組織設計單位、平安公司、專家團隊、施工單位和煤礦共同對該礦油型氣施工區域進行分析研判，認真分析查找11#鉆場3號鉆孔瓦斯噴孔原因，盡快制定針對性施工方案和安全技術措施并由上述單位共同審定后重新組織施工，確保煤礦建設安全。

　　(2)針對蘆村二號煤礦瓦斯高值超限報警的問題，對該礦提出警示并責令其向上級車村煤業集團公司作出書面檢查。

　　(3)針對本次蘆村二號煤礦瓦斯高值超限報警的問題，對車村煤業集團公司提出警示，要求其加強蘆村二號煤礦安全監管，采取針對性安全防范措施，防止類似事件再次發生。

　　(4)富縣人民政府應進一步落實煤礦安全監管責任，盡快配齊煤礦安全監管分管領導;富縣應急管理局應加強駐礦安全員監管，防止煤礦安全監管工作出現漏管失控。

　　(三)人員處理相關要求

　　(1)對施工單位、監理單位、蘆村二號煤礦追責人員中由國家行政機關任命的人員，建議由任免機關按照管理權限依法給予處分。

　　(2)其他追責人員由富縣應急管理局建立責任追究人員管理臺賬，對責任追究人員進行動態管理，對在影響期內該煤礦發生事故或再次發現重大隱患及瓦斯高值超限行為且情節嚴重的，直接予以撤職或開除。

　　(3)對施工單位人員的行政處罰，由蘆村二號煤礦負責統一收回。

　　(4)對施工單位、監理單位、蘆村二號煤礦相關責任人員的行政處罰，由國家礦山安全監察局陜西局監察執法三處依法依規下達執法文書并落實執行。

　　六、整改防范措施

　　(一)牢固樹立安全紅線意識。深入學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述、指示批示精神，樹牢發展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的安全發展理念，嚴格落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，從思想上提高對煤礦瓦斯災害復雜性的認識，特別要提高對低瓦斯(油型氣)煤礦災害嚴重性、治理工作復雜性的認識，通過科學治理、系統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動煤礦安全生產高質量發展。

　　(二)加強礦井瓦斯(油型氣)防治。一要加強礦井瓦斯(油型氣)探抽管理，落實礦井“先探后掘、先抽后掘、綜合抽采”綜合防治措施并嚴格執行，確保安全生產;二要加強探抽鉆孔封孔、抽采工藝，及時排除抽采匯集管路積水和積渣，保障抽采能力，防止鉆孔瞬間涌出氣體，造成瓦斯超限;三要根據地質條件變化情況，制定有針對性的鉆孔布置、施工工藝和抽放措施，制定鉆孔噴孔的應急處置措施并使工人熟練掌握;四要強化安全教育培訓，提升職工作業過程中的安全意識和對油型氣的高度重視，針對出現瓦斯噴孔、涌出現象時的應急處置措施進行專項培訓，提升災變情況下的應急處置能力。

　　(三)落實建設單位安全主體責任。一要健全各項管理制度，狠反“三違”,教育引導職工遵章守紀，按章作業;要落實礦級領導帶班制度，同職工同上同下;二要加強對施工單位現場監督檢查力度，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，井下出現異常情況要及時向監管部門匯報;三要煤礦各級管理人員嚴抓規程措施落實情況的監督檢查，及時制止、糾正違規違章作業;四要加強以總工程師為首的技術團隊對井下異常情況的分析研判，提高風險防控意識。

　　(四)抓好施工單位現場安全管理。一要加強對施工過程的安全管理，嚴格按照批準的設計方案組織施工，建立事故隱患排查治理制度，加強現場安全管理，及時排查并消除事故隱患;二要夯實當班帶班領導、現場班組長監管責任，必須做到業務過硬、巡檢到位，發生異常情況時能立即落實應急處置措施，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用;三要狠反“三違”，督促現場作業人員按章操作，及時消除事故隱患，確?，F場職工安全作業;四要認真開展安全培訓和安全警示教育，確保職工對作業流程和應急處置入腦入心，不斷增強職工按章操作、風險辨識以及應急處置能力，真正把安全工作落到實處。

　　(五)落實煤礦監理單位安全責任。一是項目監理單位應當公正、獨立、自主開展監理工作，盡快配齊配強監理人員，明確項目監理人員分工和崗位職責，落實項目監理任務、實施細則和監理要求;二是監理單位要按照建設工程監理合同、監理規范等規定，加強對項目部及施工現場的監督管理。對存在事故隱患的，要及時下達整改指令并報告建設單位;對存在重大事故隱患的，應當要求立即停止施工，并監督施工單位予以排除，待隱患消除后方可恢復施工。

　　(六)進一步加強煤礦安全監管工作。一是富縣人民政府和監管部門要認真吸取本次事件教訓，盡快配備煤礦監管部門分管領導，舉一反三，杜絕此類事件再次發生。二是富縣應急局要認真履行職責，強化駐礦安全員管理，及時組織研究轄區煤礦安全生產存在的重大災害和突出問題;三是富縣應急管理局要按照《陜西省煤礦隱蔽致災因素普查治理工作指導意見(試行)》(礦安陜〔2023〕95號)要求，結合本次瓦斯高值超限事件暴露出的問題，督促轄區煤礦企業結合礦井實際認真、扎實開展隱蔽致災因素普查工作，并依據普查結果制定有針對性的災害治理措施。

　　蘆村二號煤礦“5·25”瓦斯高值超限事件調查組

　　2023年5月30日

　　來源：國家礦山安全監察局陜西局